1. Nazwa leku*

2. Ilość opakowań*

3. Z jakiego powodu zażywasz w/w leki? Na jakie choroby się leczysz?*

4. Czy chorujesz na choroby przewlekłe / posiadasz alergie na jakieś leki?*

Tak

Nie

5. Czy przechodziłeś / -aś w ostatnim czasie jakieś operacje?*

Tak

Nie

7. Czy jesteś w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

Dodatkowe informacje dla lekarza

Jeżeli posiadasz dokumentację medyczną (możesz pobrać ją z portalu: pacjent.gov.pl) dołącz ją w tym miejscu.Wybierz plik

Remove

Dane osobowe

Imię*

Nazwisko*

Twój numer PESEL*

Adres e-mail*

Telefon*

Ulica i numer domu / mieszkania*

Miasto*

Kod pocztowy*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. Potwierdzam, że wnioskuje o lek, który został mi przepisany przez lekarza rodzinnego lub lekarza specjalistę wcześniej i był przeze mnie stosowany lub jest stosowany przez mnie przewlekle.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Paragraph

e-Konsultacje z wystawieniem e-Recepty

Konsultacja lekarska z możliwością przedłużenia e-Recepty.

Usługa przeznaczona dla Pacjentów, którzy przyjmują leki na stałe. Istnieje możliwość przedłużenia lub wystawienia e-Recepty na nowy lek. Możesz kontynuować leczenie bez wychodzenia z domu.

Bezpiecznie bez rejestracji | 20% rabatu na kolejne zamówienie

Cena: 65,00 zł

Dane osobowe

Dowolna E-recepta

e-Konsultacje z wystawieniem e-Recepty

Konsultacja lekarska z możliwością przedłużenia e-Recepty.

Usługa przeznaczona dla Pacjentów, którzy przyjmują leki na stałe. Istnieje możliwość przedłużenia lub wystawienia e-Recepty na nowy lek. Możesz kontynuować leczenie bez wychodzenia z domu.

Bezpiecznie bez rejestracji | 20% rabatu na kolejne zamówienie

Cena: 65,00 zł

Dane osobowe