01. Kwalifikacja

Czy lek o który wnioskujesz został Ci przepisany przez lekarza rodzinnego lub lekarza specjalistę i jest stosowany przez Ciebie przewlekle?*

Tak

Nie

Czy masz nowe dolegliwości stosując ten lek?*

Tak

Nie

Czy masz choroby przewlekłe?*

Tak

Nie

02. Wybór leku

Nazwa leku*

Ilość opakowań (max na 4 miesiące leczenia):*

Dodatkowe informacje dla lekarza

Jeżeli posiadasz dokumentację medyczną (możesz pobrać ją z portalu: pacjent.gov.pl) dołącz ją w tym miejscu.Wybierz plik

Remove

03. Dane osobowe

Imię*

Nazwisko*

Twój numer PESEL*

Adres e-mail*

Telefon*

Ulica i numer domu / mieszkania*

Miasto*

Kod pocztowy*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Paragraph